Preventivo Previdenza funeraria

Step 1 di 5I tuoi dati

Richiedente

I dati di chi chiede l’adesione. L’email è quella a cui inviamo la proposta.

Cognome

Nome

Codice fiscale

Sesso

Data di nascita

Luogo di nascita

Provincia di nascita

Città

Via

Civico

CAP

Provincia

Recapito postale, se diverso dalla residenza

PEC, se disponibile

Cellulare

Piano

Confronta prima le tre linee, poi configura massimale e contributo.

Estensione rientro della salmaAssistenza alla sottoscrizione

Figli da includere

Impresa funebre convenzionata preferita, se già scelta

Nucleo familiare

Obbligatorio per la formula coppia e se includi dei figli. Per ogni persona servirà anche il questionario sanitario: il consulente lo raccoglie dopo l’invio.

Includi altri componenti

Questionario sanitario

Risposte del richiedente. Restano nella nota interna e non compaiono nell’email di conferma.

Sei fumatore?

SìNo

Peso (kg)

Altezza (cm)

Ti è mai stata rifiutata, limitata o accettata con sovrappremio una copertura per morte o malattia grave?

SìNo

Benefici di una pensione di invalidità o inabilità, o ne hai fatto richiesta?

SìNo

A un genitore o a un fratello/sorella è stata diagnosticata prima dei 60 anni una malattia ereditaria grave, come tumore, ictus, Huntington, Alzheimer o Parkinson?

SìNo

Hai in programma, o ti è stato consigliato, un trattamento medico oppure attendi esiti di esami?

SìNo

Ti sei sottoposto a un intervento negli ultimi 5 anni, o sei in procinto di farlo?

SìNo

Hai ricevuto trattamenti per patologie o disturbi?

SìNo

Approfondimenti, se hai risposto sì o indicato una patologia

Documenti

Il consulente te li chiederà dopo l’invio. Non caricarli in questo modulo.

Carta d’identità e tessera sanitaria del richiedente
Gli stessi documenti per ogni componente incluso nel piano
Questionario sanitario firmato per ogni persona inclusa

Posso inviare questi documenti quando il consulente me li chiede

Acconsento al trattamento dei dati relativi alla salute indicati nel modulo, necessario per valutare la richiesta di adesione.